Santral İşitsel Sistem
Santral işitme sistemi, basit sözel olmayan uyaranlar ile dil gibi karmaşık uyaranları algılayan, ayırt eden, patolojik ve gelişimsel durumlardan etkilenen, pek çok nöral yollardan meydan gelen bir sistemdir.
Santral İşitsel İşlemleme
Santral işitsel işlemleme, santral sinir sisteminde işitsel bilginin algısal işlenmesi, buna katkı sağlayan nörobiyolojik aktiviteler ve değerlendirmesine yardımcı olan elektrofizyolojik işitsel potansiyellerin toplamıdır (ASHA 2005).
İşitsel işlemleme becerileri (ASHA 2005);
a. Sesin lokalizasyonu ve lateralizasyonu: Ses kaynağını tanıma ve yerini belirleme,
b. İşitsel ayırt etme: İki sesi ayırt etme,
c. İşitsel paternin tanımlanması: Ses paternlerinin benzerlik ve farklılıklarını algılama,
d. İşitmenin temporal işlemlenmesi: Sesi temporal olarak işlemleme becerisidir ve aşağıdaki alt başlıkları içerir.
• Temporal birleştirme: Art arda gelen sesleri birbirine ekleme,
• Temporal çözümleme: Sesteki temporal değişiklikleri fark etme,
• Temporal sıralama: Gelen seslerin sırasını ve süresini algılama,
• Temporal maskeleme: Bir sesi kendinden önce veya sonra gelen ses ile maskeleme.
e. Farklı iki akustik sinyal varlığında işitsel performans: Bir akustik sinyal varlığında verilen başka bir sesin algılanması,
f. Bozulmuş akustik sinyal varlığında işitsel performans: Temporal olarak sıkıştırılmış veya belirli bir bölümünde spektral bilgi eksikliği bulunan bozulmuş ses sinyalinin doğru algılanması.
Santral İşitsel İşlemleme Bozukluğu
Çocuk ve yetişkinlerde yukarıda belirtilen Santral işitsel işlemleme becerilerinin bir veya birkaçında ortaya çıkan zayıf performans sebebiyle, işitsel bilginin santral sinir sisteminde nöral işlemleme sırasındaki bozukluktur.
Santral işitsel işlemleme bozuklukları 3 grupta sınıflandırılır:
1) Gelişimsnel Santral İşitsel İşlemleme Bozuklukları: Normal işitmeye sahip, diğer bilinen etiyolojiye ve risk faktörlerini taşımayan çocuklarda dinleme güçlüğü ile kendini gösteren çocukluk çağı santral işitsel işlemleme bozukluklarıdır.
2) Edinilmiş Santral İşitsel İşlemleme Bozuklukları: Nörolojik travma, neoplazmlar, nöredejeneratif hastalıklar, vasküler hastalıklar, otitis media, inmeler, epilepsi, tümörler ve enfeksiyon gibi postnatal nedenli santral işitsel işlemleme bozukluklarıdır.
3) Sekonder Santral İşitsel İşlemleme Bozuklukları: Kalıcı veya geçici periferik işitme bozukluklarına bağlı olarak gelişen santral işitsel işlemleme bozukluklarıdır.
Etiyolojik Faktörler:
• Kronik otitis media
• Konjenital ya da kazanılmış nöral defisitler
• Neoplazmlar
• Afazi
• İşitsel nöropati
• Psikiyatrik hastalıklar
• Vasküler bozukluklar
• Alzheimer hastalığı
• Öğrenme güçlükleri
• Multiple Skleroz
• Travmatik beyin hasarları
İşitsel Çözümleme Bozukluğu
İşitsel ayırt etme ile işitsel tamamlama becerilerindeki zayıf performans nedeniyle, konuşmadaki farklı sesleri ayırt etmede ve konuşma sesindeki bozuklukları algılamada yaşanan yetersizliktir. İşitsel işlemleme fonemik düzeyde bozulmuştur. İşitsel çözümleme bozukluğu olan bireylerde görülen semptomlar;
• Tek kulak için bilgi içeriği azaltılmış konuşma testlerinden (monaural low-redundancy speech tests) olan gürültüde konuşmayı ayırt etme testinde kötü performans
• Dinlemede güçlük
• Çabuk yorulma
• İşitme kaybı olmamasına rağmen söyleneni anlamama
• Sesleri hecelemede sorun yaşama
• Benzeşen sesleri olan kelimeleri yanlış anlama ve seslerin yerini değiştirme
• Sözel ve sözel olmayan bilişsel test sonuçlarında tutarsızlık
• Yaygın kullanılan kelimeleri yanlış anlama
• Söylenenleri sık sık tekrar ettirme
• Matematiksel işlemlerde daha iyi performans gösterme
• İkinci dil edinimde zorluk
• Sesleri karıştırma
• Doğru telaffuz edememe
Santral İşitsel İşlemleme Bozukluğu'na Eşlik Eden Bozukluklar
Santral işitsel işlemleme bozukluğuna eşlik eden ve en yaygın görülen bozukluk ‘Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu’dur. Her iki bozuklukta da görülen belirtiler birbirine oldukça benzerdir, bu nedenle çoğu zaman ayırt edilmesi zor olabilmektedir. İkisi arasındaki temel fark; santral işitsel işlemleme bozukluğu sensör DE/HB ise davranışsaldır. Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda sıklıkla görülen; işitsel uyaranlara cevapta uyumsnuzluk, azalmış dikkat süresi, kolay yorulma, işitsel uyarılardan dikkatinin çabuk dağılması, bilgiyi tekrar ettirme ihtiyacı, haftanın günlerini, telefon numaralarını, adresleri hatırlama güçlüğü, gürültü varlığında dinleme güçlüğü gibi belirtiler santral işitsel işlemleme bozukluğu ile uyumludur.
Santral işitsel işlemleme bozukluğu; öğrenme güçlükleri, anksiyete bozuklukları, depresyon ve bipolar bozukluklar, Tourette’s bozukluğu, asperger sendorumu ve sensör entegrasyon fonksiyon bozukluğu gibi nörobiyolojik bozukluklar ile de birlikte görülebilmektedir. Yukarıda geçen tüm bozukluklarda görülen davranışsal semptomlar, sıklıkla santral işitsel işlemleme bozukluğu ile ilişkilidir. Bu nedenle interdisipliner yaklaşım son derece önemlidir.
Santral İşitsel İşlemleme Bozukluğunun Değerlendirilmesi
ASHA (2005) göre, santral işitsel işlemleme bozukluğunun tanılanması temelde odyoloğun görevidir. Fakat santral işitsel işlemleme becerilerinin değerlendirilmesi multidisipliner bir çalışmayı gerektirir. Ekibin içerisinde odyolog, eğitim odyoloğu, konuşma/dil patoloğu, psikiyatrist/psikolog, eğitimci, aile ve hekim bulunur.
Değerlendirme sürecine dahil olan disiplinler arası ekip üyeleri arasındaki farklı bakış açıları farklı teşhislere neden olabilir.Bu nedenle hem odyologları hem de konuşma-dil patologlarını içeren bir ekip, SİİB'nun tanısında ve santral işitsel işlemleme bozukluğu ile birlikte ortaya çıkan dil bozukluklarının tanımlanmasında değerlidir. Odyologlar, periferik işitsel sistemde ve santral işitsel sistemde işitsel sinyallerin alımı ve/veya aktarılmasındaki sorunları değerlendirmekten ve teşhis etmekten sorumludur. Konuşma-dil patologları,işitsel sinyalin dilsel işlenmesindeki sorunları değerlendirmekten ve teşhis etmekten sorumludur. Odyologlar ve konuşma-dil patologları, işitsel sinyalin fonemik işlemindeki problemleri teşhis etme sorumluluğunu paylaşır.
Halen SİİB teşhisi için standart referans yoktur . Odyolog, klinik veri ve değerlendirme bulgularına dayanarak, SİİB tanısını koyar. Değerlendirme verileri, odyolog, konuşma-dil patoloğu ve disiplinler arası ekibin diğer üyeleri tarafından toplanabilir. Bu değerlendirme verileri, santral işitsel işlemleme bozukluğuna benzer semptomlara sahip bozuklukların varlığını tanımlayabilir ve başka santral işitsel işlemleme bozukluğu testlerinin garanti verip vermeyeceğini belirlemeye yardımcı olur. Değerlendirmelerin tamamlanma sırası, başvuru nedenlerine ve bireyin ihtiyaçlarına bağlı olarak değişebilir. Değerlendirme sürecinde gerekli bilgilerin sağlanmasında çeşitli profesyoneller yer alabilir. Konuşma ve dil değerlendirmesi; kapsamlı bir konuşma ve dil değerlendirmesi, sözlü ve yazılı dilin değerlendirilmesini içerir. Bilişsel değerlendirme; bu değerlendirmeler hafıza ve dikkat testlerini içerir. Bir eğitim psikoloğu veya bilişsel psikolog bu değerlendirmeleri yapabilir.
Santral işitsel işlemleme bozukluğu değerlendirmesi tarama ile başlar ve tarama sonucunda gerekli görülürse ayrıntılı değerlendirme ile devam eder. Değerlendirme bulguları, çocuğun dinleme, dil, iletişim ve öğrenme becerilerini ortaya koyar.
Odyolojik Değerlendirme Bileşenleri
1-Hasta Hikayesi
Hasta hikayesi, kapsamlı değerlendirme sürecine dahildir ve aşağıdaki maddeleri içerebilir
Erken çocukluk döneminde kronolojik ve zihinsel yaş.
• İşitsel/davranışsal şikayetler (gürültülü ortamlarda konuşmayı anlama zorluğu, sesi lokalize etme zorluğu, telefonda duyma zorluğu, hızlı konuşmayı takip etme zorluğu, yönleri takip etme zorluğu, mizah veya alaycılık [prosody])
• Bilişsel durum ve psikolojik faktörler (dikkat, hafıza, motivasyon)
• Kültürel ve dilbilimsnel arka plan (anadil)
• Eğitim başarısı (akademik, öğrenme, okuma güçlüğü)
• Aile/genetik faktörler
• Sağlık durumu (tıbbi geçmiş ve ilaçlar, önceki hastalıklar veya yaralanmalar)
• İşitme durumu (periferik işitsel sistem)
• Prenatal ve postnatal dönem (doğuştan ve erken bebeklik olayları)
• Önceki ve/veya devam etmekte olan tedaviler
• Risk faktörleri ve komorbiditeler (öğrenme güçlüğü, travmatik beyin hasarı [TBI], epilepsi)
• Sosyal Gelişim
• Konuşma, dil ve okuryazarlık problemleri
2.4.1.2. Tarama Anketleri / Testleri
Taramanın amacı, işitsel işlemleme bozukluğuna sahip olabilecek mümkün olduğunca çok çocuğu tanımlamaktır. İşitsel işlemleme bozukluğu tarama prosedürünün tasarımında şu ilkelere dikkat edilmelidir.
• Tarama anketleri ve araçları gerekli görevleri vurgulamalıdır (karmaşık işitsel uyarıların işlenmesi, temporal işlemleme gibi).
• Kabul edilebilir psikometrik standartlar herhangi bir tarama cihazı ile karşılanabilir. Bunlar; özgüllüğü olumlu ve olumsnuz sonuçların yorumsnal değerleri, gözlemciler arası güvenilirlik, iç tutarlılık ve geçerlilik gibi standart kavramları içermelidir.
• Bilişsel, dikkat ve dilsel alanları içeren minimum düzeyde olmalıdır.
Anket yoluyla, test ederek veya anket ve test kombinasyonu ile santral işitsel işlemleme bozukluğunda tarama 3 formda olabilir. 6 yaş altındaki çocuklar için etkin tanı ile ilgili araştırmalar yetersiz ve sınırlıdır. Bu yaş aralığında ankete göre tarama daha uygundur.
Periferik İşitsel Sistemin Odyolojik Değerlendirilmesi
Tanı konmamış bir işitme kaybı davranışsal şikayetlere neden olabilir. Bir periferik işitme kaybının varlığı santral işitsel işlemleme bozukluğunun değerlendirmesini engellemez ancak testi farklı şekilde etkileyebilir.İşitme kaybı olan bir kişiyi değerlendirirken, periferik bozulmadan en az etkilenen uyaranları içeren testler mümkün olduğunca kullanılmalıdır. Bazı durumlarda (ileri derecede işitme kaybı) testler tamamlanamaz
Periferik işitsel bozukluklar iletim, sensörinöral ve karma işitme kaybının yanı sıra işitsel nöropatiyi ve koklear sinaptopatiyi içerir. Bu bozukluklar, bireyin arka plan gürültüsündeki konuşmayı farklı derecelerde duyma ve anlama yeteneğini etkileyebilir
Santral İşitsel Sistemin Odyolojik Değerlendirilmesi
Odyolog, hasta hikayesinden elde edilen bulgular, disiplinlerarası değerlendirme (dil ve bilişsel değerlendirme sonuçları) ve periferik odyolojik değerlendirme sonucu uygun bir SİİB test bataryası seçer. Odyologlar, bireysel testlerin güçlü ve zayıf yönlerini, gerekli cevap modunu ve her testin en hassas olduğu santral işitsel sinir sistemi alanları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Test bataryası, işitsel sinyaller santral işitsel sinir sistemi arasında hareket ederken ortaya çıkan bir veya daha fazla nörofizyolojik süreçte bozukluğu teşhis etmek için kullanılabilir. Santral işitsel sinir sistemindeki belirli açıkların belirlenmesi, hedeflenen tavsiye ve tedavi planının oluşturulmasını sağlar. Santral işitsel test bataryasını uygularken belirlerlenen prensipler şunlardır:
• Test bataryası seçimi hastanın şikayetleri ve odyoloğun mevcut bilgilerine göre belirlenir.
• Santral işitsel işlemleme test bataryası, santral işitsel sinir sisteminin bütünlüğüne duyarlı olmalıdır.
• Testler, farklı santral süreçleri, görevleri ve santral işitsel sinir sisteminin çoklu seviyelerinin ve bölgelerinin bütünlüğünü incelemelidir.
• Mevcut davranışsal santral işitsel testlerin çoğu, görevlerin zorlu doğası ve dikkate değer performans değişkenliği nedeniyle 7 yaş ve üstü çocuklara uygulanması daha uygundur.
• İletişim kontrol listeleri, dil testleri ve bilişsel testler, işitsel zorluklar için risk altında olabilecek küçük çocukları belirlemek için kullanılabilir.Resmi testler tamamlanıncaya kadar tanı konulmamalıdır.
• Testler genel olarak işitsel işlemlemenin farklı yönlerini ve işitsel sinir sisteminin farklı seviyelerini incelemek için hem sözel olmayan hem de sözel uyaranları içermelidir.
• Dikkat, kaygı veya test performansını etkileyebilecek diğer rahatsızlıklar için ilaç alan kişiler, ilaçlarının etkisi altında test edilmelidir.
• Nöromatürasyon, bireysel ve bilişsel faktörler, 10 yaşından küçük çocuklarda elektrofizyolojik testlerin sonuçlarını etkileyebilir. Değerlendirmenin buna göre uygulanması ve yorumlanması gerekir.
• Test oturumunun süresi, bireyin dikkatine, motivasyonuna ve enerji seviyesine uygun olmalıdır. Tüm davranış testlerinde olduğu gibi bireyin dikkat ve çaba seviyesini izlemek ve test boyunca motivasyonu korumak için adımlar atmak önemlidir.
• Şüpheli bir konuşma veya dilde bozulma, psikolojik veya başka bir eksiklik olduğunda uygun uzmanlara yönlendirme yapılmalıdır. Bazı durumlarda, bu başvuru test sonuçlarının doğru yorumlanmasını sağlamak için santral işitsel işlemleme testlerinden öncelikli olmalıdır. Komorbid tanılar, santral işitsel işlemleme testlerini engelleyebilir.
• Test bulguları, bireyin birincil semptomları veya şikayetleri ile ilişkilendirilerek desteklenmelidir.
İşitsel İşlemleme Bozukluğu Test Bataryası
İşitsel işlemleme bozukluğunun tanılanması için gerekli test bataryası oluşumunda üç farklı yaklaşım kullanılır. Bunlar; elektrofizyolojik ve elektroakustik testler, davranış testleri ve nörogörüntüleme sistemleridir.
2.5.1. Elektrofizyolojik ve Elektroakustik Testler
Tanıdaki kullanımlarına ek olarak, müdahalelerin ilerlemesini ve sonuçlarını, özellikle işitsel müdahaleleri veya işitsel eğitimi izlemek için işitsel uyarılmış potansiyeller kullanılabilir.İşitsel eğitim, konuşma sesinin işlemlenmesi için gerekli kodlamayı sağlayan nöral aktivitenin değişmesine yol açabilir ve bu durumda nöral aktivitedeki değişiklikler, fonksiyonel davranıştaki değişikliklere entegre edilebilir .
Hastanın objektif değerlendirmesi göz önüne alındığında ve nörofizyolojik değişiklik genellikle davranışsal değişimden önce gelir.
Elektrofizyolojik değerlendirme; davranışsal değerlendirmelere göre tedavi programlarındaki ilerlemeyi değerlendirmek için önemli avantajlar sunabilir. Elektrofizyolojik testler; işitsel beyinsapı cevapları (ABR) testi, işitsel orta latans cevaplarının (MLR) ölçümü, işitsel geç uyarılmış potansiyelin (LEP) ölçümü, P300 testi, Mismatch Negativity testi olarak sıralanmaktadır.ABR testi; 8. Siniri ve beyinsapındaki işitsel yolları değerlendirmektedir. İşitsel işlemleme bozukluğunun beyinsapı düzeyinde değerlendirilmesini sağlar. Anormal ABR bulguları tanıda önemli bir yere sahiptir.
Bazı çalışmalarda, öğrenme güçlüğü ve/veya dikkat eksikliği tanısı konan çocukların santral işitsel sinir sisteminde plastisite ve sinirsel zamanlamayı incelemek için santral işitsel işlemleme eğitim yazılımı kullanıldı. İşitsel eğitimden 3 ay önce ve sonra konuşma uyaranı kullanılarak ABR (sessiz ve gürültülü ortamda) kortikal cevaplar değerlendirildi. Eğitim verilen çocukların, işitsel beyinsapında nöral senkronizasyonu geliştirerek konuşma seslerinin sinirsel kodlamasının plastisite gösterdikleri sonucuna varmışlardır. Bu da eğitim programlarının sesin hem algısını hem de kortikal sunumunu etkilediğini göstermektedir.
Orta latans cevaplar testi; ilk 100 msn içinde ortaya çıkan potansiyellerdir. Na, Pa, Nb, Pb dalgalarından oluşur. Santral işitme sistemi dışında temporal lob, talamokortikal bölge, retiküler formasyon, talamus ve inferior colliculus ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir. İşitsel işlemleme bozukluğunda dalga latansında uzama, anormal dalga morfolojisi, dalganın özellikle Pa ve Pb elde edilemez gibi durumlar gözlenir.
İşitsel eğitimin MLR üzerindeki etkisi, santral işitsel işlemleme bozukluğu olan çocuklarda araştırıldı. Santral işitsel işlemleme bozukluğu olan 8 ila 14 yaş arasındaki 30 çocuk 8 haftalık işitsel eğitim programına alındı ve programın tamamlanmasından sonra tekrar test edildi. Eğitimden sonra, santral işitsel işlemleme bozukluğu grubunun MLR dalga genlikleri önemli ölçüde arttı. Böylece hasta ve kontrol grupları arasında MLR genliğinde artık önemli bir fark yoktu.
Geç işitsel uyarılmış potansiyeller ölçümü; işitsel korteksi değerlendiren ve çocuklarda santral işitsel sistemin maturasyonu hakkında bilgi veren önemli bir testtir.
8 ile 16 yaşları arasında, santral işitsel işlemleme bozukluğu olan 30 hasta ve santral işitsel işlemleme bozukluğu olmayan 22 birey seçildi. Hasta grubu, sekiz seans boyunca akustik bir alanda işitsel eğitim programına tabi tutuldu ve daha sonra hem davranışsal hem de elektrofizyolojik testler ile değerlendirildi. İşitme öncesi ve sonrası durumları arasında, P2 dalgasının latansında ve N1 ve P2 dalgalarının genliklerinde önemli bir fark saptandı ve nöral bağlantılarda bir artış olduğunu ve N1 ve P2 dalgalarının genliğinin arttığını ve P2 dalgasının latansının kısaldığını gösterdiler. Kontrol grubu, herhangi bir eğitime tabi tutulmadıkları için, üç ay sonra ilk ve ikinci değerlendirme arasında anlamlı bir fark yoktu.
Bu sonuç, işitsel uyarılmış potansiyellerin istikrarını vurgulamaktadır. Araştırmacılar, N1-P2-N2 kompleksinin elektrofizyolojik değerlendirmenin, işitsel işleme bozukluğu olan çocukların tanı ve tedavisinin izlenmesine yardımcı olmak için iyi bir araç olduğu sonucuna varmışlardır.
Mismatch Negativity testi; birincil ve ikincil işitsel korteksi değerlendirir. MMN’in akustik uyaranın ayırt edilmesi sırasında nörofizyolojik işlemleme ile ilgili olduğu bildirilmektedir. Farklı özellikteki sesleri ayırt etme becerisinin objektif olarak değerlendirilmesi esasına dayanır ve kısa süreli hafıza ile işitsel ayırt etme becerileri hakkında bilgi verir.
P300 testi; dikkat ve bilgi işlemlemeyi değerlendiren kognitif uyarılmış potansiyellerdir. İşitsel korteksi ve medial temporal lobu değerlendiren, işitsel fark etme ve işitsel ayırt etme becerileri hakkında bilgi veren bir testtir. Uyarıdan sonra yaklaşık 300 msn’de ortaya çıkan bu cevap, kognitif işlemleme bozuluğu oluşturan herhangi bir durumdan etkilenir.
İşitsel eğitimden sonra santral işitsel işlemleme bozukluğundaki değişiklikleri tespit etmek için, Alonso ve Schochat (2009) genç bireylerde P300 üzerine bir çalışma yaptı. İşitsel eğitim öncesi ve sonrası yapılan değerlendirmeler arasındaki karşılaştırmalar, P300 latans değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğunu gösterdi ve ayrıca işitsel eğitimden sonra P300 dalga latansının azaldığını ve amplitüdün arttığını buldular.
Bu bulgular, SİİB teşhisi ve tedavisi için elektrofizyolojik ölçümlerin kullanılmasında önemi göstermektedir.
İmmitansmetrik odyometri orta kulağın değerlendirilmesi ve işitsel nöropatinin ekarte edilmesi için, otoakustik emisyon iç kulak problemlerinin tespiti için kullanılmaktadır.
Davranışsal Testler
Saf ses odyometri, periferik işitme sisteminin değerlendirilmesi için kullanılır. Davranışsal Santral işitsel işlemleme testlerini uygulamak için bazı kriterler bulunmaktadır. Buna göre kişinin
• 7 yaş ve üzerinde olması,
• Normal veya normale yakın periferik işitmeye sahip olması,
• İki kulak arası SRT farknın 10 dB’den fazla olmaması,
• Normal orta kulak fonksiyonlarına sahip olması bu testlerin uygulanabilmesi için gereken temel kriterlerdir.
Davranışsal Santral işitsel işlemleme testleri sunum şekline göre ve değerlendiği anatomik bölgeye göre farklı sınıflandırılabilir.